Большинство людей знает приблизительные рецепты, как подойти к похудению, каким образом снизить ту избыточную массу тела, которая у нас есть. Но, казалось бы, универсальный рецепт часто не работает, либо работает в течение очень короткого времени.
О том, какие могут быть у этого причины: особенности самого пациента или терапии, рассказали Евгения Викторовна Екушева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и Фатима Хаджимуратовна Дзгоева, к.м.н., эндокринолог, диетолог, доцент кафедры диабетологии и диетологии ИВ и ДПО, завотделом диетологической помощи ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России.
Актуальность
Ожирение — это хроническое заболевание всего организма. Задача врача - повлиять на эту траекторию болезни и поддерживать пациента в течение всей жизни.
Важно рассмотреть в первую очередь такой вопрос, как комплаентность пациентов. От комплаентности пациента с любым заболеванием, особенно с хроническим, зависит очень много.
Причины отсутствия комплаентности:
- особенности самого пациента,
- особенности терапии, которую предлагает доктор.
Также есть определённое направление, которое касается докторов и общения с докторами.
Каким образом пациент может вести себя некомплаентно
Пациент может какое-то время неправильно выполнять рекомендации доктора или не вводить в свою жизнь физическую активность.
Не приходить на плановые приёмы. Это является очень важным моментом, особенно для пациента, которому необходимо корректировать терапию.
Многие пациенты стараются сами корректировать себе терапию. С приходом новых агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида двойного действия, многие пациенты сами начинают увеличивать терапию, несмотря на то, что врач говорит ему о нормальном, плановом приёме препарата и каким образом он будет в дальнейшем титровать эту дозу препарата.
Пациент, очень часто слыша от окружающих, как быстро они, похудели и видя, возможно, не совсем впечатляющий для него результат, начинает сам манипулировать этой терапией. И это приводит к нежелательным явлениям.
Основные факторы, влияющие на комплаентность пациентов
Эффективная коммуникация доктора, эмпатичная, поддерживающая беседа - это является очень важным.
В одном из исследований было показано, что удовлетворяет пациентов.
Если посмотреть, что удовлетворяет пациентов в отношении врача, в отношении медперсонала, ничего не сказано о лекарственной терапии. А ведь именно это в дальнейшем повлияет на то, что пациент будет следовать инструкциям доктора и действительно идти вместе с доктором по траектории своей болезни - уважительное отношение и интерес к мнению пациента.
Действительно многие пациенты могут быть неудобными, могут спорить, задавать очень много вопросов. Врач не может себе позволить в этой ситуации быть раздражённым либо считать, что, он на всё ответил и разговаривать заумными фразами.
Важно! Внимательно слушать пациента без перебивания.
Считается, что если пациента не перебивать, то он не будет говорить более двух минут хотя бы с самого начала, когда ему задают один вопрос.
Должен быть понятный язык для пациентов. Человеку, который имеет несколько высших образований имеет смысл объяснить механизм действия лекарства, а пациенту, который имеет, например, только среднее образование, можно вполне объяснить на его уровне. Тогда это повысит не только уважение к доктору, но и в дальнейшем следование терапии.
Процесс принятия решения должен быть совместным. Врачи нередко обсуждают разные лекарственные средства с пациентами. Медперсонал также должен обращаться уважительно.
Активное слушание пациента
Нередко, особенно если пациенту не очень удобно об этом говорить о своем лишнем весе, можно побуждать его говорить, поддерживать определенным образом беседу.
Если пациент, наоборот, избыточно говорлив, то имеет смысл иногда сделать резюме сказанного пациентом, например, “если я вас правильно понял… “
Доктору, особенно при первом визите, важно определённое общение, когда соблюдается длительный контакт, а не так, что пациент зашёл, врач надел халат не смотря на пациента, заполняет историю болезни.
Грамотное общение действительно повысит вероятность того, что пациент будет слышать и слушать врача и в дальнейшем соблюдать его рекомендации.
Факторы, мешающие похудеть
Но у пациента с ожирением есть факторы, которые независимо от пациента, а на самом деле они связаны с его основным хроническим заболеванием, не всегда позволяют действительно так или иначе похудеть.
Ожирение — это хроническое заболевание всего организма, и у пациента с ожирением страдает регуляция пищевого поведения. Даже если у него не было, в представлении многих докторов, нарушения или расстройства пищевого поведения (булимия или анорексия, или эпизоды, которые были ранее), тем не менее, регуляция пищевого поведения изначально страдает у пациента с ожирением.
Это связано с регуляторной функцией центральной нервной системы, когда:
- изменяется степень вознаграждения,
- идёт гипер ответ на вознаграждение высокоуглеводистой сладкой пищей,
- невозможность или возможность очень короткое время соблюдать эмоционально-волевой контроль за потреблением пищи.
Кроме того эта когнитивная гибкость, когнитивный контроль приёма пищи и избыточная реакция часто связана с тревожно-депрессивными нарушениями.
Важно! Независимо от той или иной терапии возникает риск расстройства пищевого поведения и у пациентов с ожирением.
Расстройство пищевого поведения (РПП)
У пациента с ожирением, который имеет расстройство пищевого поведения, а большинство из них его так или иначе имеют, головной мозг страдает не только структурно и функционально, страдает нейрохимия головного мозга. Связи, которые должны реализовывать наш план действий и реализовывать всё, что связано с потреблением пищи, страдают.
Это показано в большом количестве различных исследований. Именно поэтому та регуляция, которая должна чётко совершенно сопровождать процесс пищеварения, потребления пищи и в дальнейшем переводить в энергетические ресурсы, начинает страдать.
Это связано с большим количеством различных активных составляющих:
- с гормонами,
- с биологически активными веществами, которые находятся в дисбалансе у пациента с ожирением.
Нередко пациент с ожирением не обязательно будет гедонистом, который будет получать удовольствие от еды. У пациента с ожирением страдают вкусовые пристрастия, и эта ситуация идет из детства. И наоборот, определенные системы мозга избыточно контролируют те процессы, которые должны быть в балансе.
Например, избыточная дофаминовая регуляция, которая требует всё большего и большего подкрепления, опиоидные и каннабиноидные рецепторы также в большей степени будут более активны, более чувствительны, и это невозможно, так или иначе заместить чем-то для пациента, нежели едой.
Исполнительная регуляция и снижение когнитивного контроля, снижение волевого контроля будут так или иначе влиять.
Поэтому процесс введения и лечения пациента с ожирением — это не просто назначение того или иного лекарственного средства, даже самое эффективное. Это понимание всех описанных выше процессов и понимание, почему пациент, особенно первые месяцы, может не только срываться, но и иметь различные неуспехи, не всегда удачное/своевременное снижение веса.
Нарушение энергетического баланса, избыточное поступление, приводит к развитию ожирения. Поэтому, конечно, когда у пациента наблюдается эмоциогенное расстройство пищевого поведения, то нужно понять, почему возникает эмоциональное переедание и что он заедает.
Более подробно об особенностях комплаентности пациента с ожирением и о том, как ему помочь, смотрите в видеолекции экспертов.