Экзема. Разбор клинических случаев

Разбор клинических случаев экземы представили Светлана Ивановна Бобко, к.м.н., врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ», к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии, аллергологии и косметологии МИ РУДН, ведущий научный сотрудник ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ». 

Эксперты представили различные виды заболевания на примерах из практики, а также алгоритмы их диагностики и современные методики лечения. 

Понятия

Согласно клиническим рекомендациям экзема представляет собой хроническое, рецидивирующее аллергическое заболевание. Под влиянием экзогенных и эндогенных факторов появляется полиморфная сыпь, которая отличает экзему среди многообразия кожных болезней.

Распространённость заболевания -высокая- около 2% населения планеты страдают от экземы, а среди кожной патологии достигает 40%.

Традиционно экзема развивается на фоне:

• стрессовых ситуаций,
• поражения нервной системы,
• нарушения трофики у людей с генетической предрасположенностью.

На рисунке выше представлена классификация по МКБ-10: монетовидная экзема, дисгидроз и другие виды экземы, которые в последующей классификации МКБ-11 подробно уточнены и в зависимости от локализации представлены, но на нее пока не перешли.

Диагноз экземы основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и клинической картины.

Формы экземы

Традиционно выделяют разновидности экземы:

• истинная экзема,
• микробная,
• себорейная,
• детская,
• профессиональная.

В зависимости от течения, она может быть:

• острая, 
• подострая,
• хроническая. 

Острую экзему начинают дифференцировать с аллергическим контактным дерматитом, когда речь идёт о более длительном периоде, то есть до двух месяцев.

Подострая экзема может длиться до шести месяцев.

Если речь идёт о более длительном процессе- более шести месяцев, то это хроническая экзема.

Клинические проявления

В момент обострения при острой экземе проявляется:

• мокнутием, 
• видикуляцией с серозным отделяемым, как представлено на иллюстрации снизу.

При подострой экземе видны воспаление и хронические формы поражения в области кистей, сопровождающиеся трещинами.

Традиционно такая картина у пациентов, имеющих контакт с различными веществами. Бывают профессиональные случаи экземы, ухудшения во время холодного периода и в целом пациенты с экземой имеют право на обострение вне зависимости от причины.

Выделяют различные причины, в том числе аллергическо-контактного характера в зависимости от локализации.

Причины заболевания

Это могут быть:

• косметические средства в области лица, век,
• средства для бритья, в которых содержатся консерванты, отдушки, способствующие появлению экземы.
• средства для окрашивания волос,
• средства для различных вариантов укладки, химической завивки,
• шампуни, кондиционеры тоже способствуют появлению высыпаний
• использование бижутерии или ювелирных изделий со сплавом металлов, в частности, никель является очень аллергенным в этом плане.

Зачастую пациенты обращаются с высыпанием в подмышечных впадинах после различных дезодорантов, средств для бритья.

Важно! И это большая проблема - распространённость в связи с ограниченным использованием возможностей дезодоранта и необходимостью применения трехкомпонентных препаратов.

Традиционно экземы поражают верхние и нижние конечности, это часто сопоставимо с использованием моющих средств, которые, помимо аллергенных компонентов, ещё нарушают кожный барьер. Есть пациенты, у которых бывают профессиональные экземы, от ношения различных компонентов: перчаток, в том числе на латекс, на резину и т.д.

В аногенитальной области экзема встречается реже, но тем не менее, пациенты очень тяжело ее переносят, снижается качество жизни. Эта область связана с употреблением локальных средств в суппозиториев,  лубрикантов, презервативов, спермацидов и средств интимной гигиены, которые тоже могут давать проявление экземы. 

Диагностика

В соответствии с клиническими рекомендациями диагностика включает:

• исследования на гельминты
• исследования на различные аллергены,
• при присоединении вторичной инфекции —микробиологическое исследование.

В случае подозрения и проведения дифференциальной диагностики может потребоваться гистология.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз очень широкий и зависит от форм.

На рисунке ниже представлены те нозологии, с которыми проводят диагностику.

Для истинной экземы прежде всего проводят диагностику с атопическим дерматитом.

Экзема может быть в любом возрасте.

Атопический дерматит чаще развивается с детского возраста, и имеются характерные локализации:

• локтевые изгибы,
• подколенные ямки,
• задняя поверхность шеи,
• область лица,
• имеется аллергологическая атопическая предрасположенность.

Полиморфизм отличает экзему от атопического дерматита. За рубежом термин «атопическая экзема» превалирует и используется вместо атопического дерматита, наша школа подразумевает отличие атопического дерматита от экземы.

Также необходима дифференциальная диагностика с токсидермиями. Они могут возникать на фоне приема различных препаратов, например, приём препаратов, связанных с онкологическими проблемами - на фоне этих состояний возможно развитие экзематозных процессов, акнеподобных, псориазных процессов.

Важно! Всегда внимательно обращать внимание на инструкции препаратов, которые есть, и опрашивать пациентов в отношении приёма препаратов.

Пиодермия

В связи с тем, что пациент регулярно наносит экскориации, возможно присоединение вторичной инфекции, поэтому часто пиодермия — это вторичное поражение, а первичное — это экзема, или же наоборот, возможно первичное проявление пиодермии, тогда дифференцируют с самой экземой.

Аллергический контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит дифференцируется по наличию аллергена и, конечно, по длительности периода.

Заболевания в дифференциальной диагностике с дисгидротической экземой.

Ладонно-подошвенный псориаз. Здесь нужно смотреть на область поражения, на то, как чётко представлены границы, имеются ли проявления в каких-то других областях псориатического отряда. Таким образом ориентируются на те дополнительные проявления в области ногтей, в том числе, наследственный характер, который помогает выставить диагноз псориаз. Иногда требуется дифференциальная диагностика с использованием биопсии, потому что очень схожие процессы.

Самое частое проявление — это дерматомикозы.

При любом шелушащемся процессе требуется микроскопическое исследование на грибы, потому что кожные патологии могут мимикрировать одно другое, и на глаз нельзя исключить дерматомикоз, а лабораторная диагностика позволяет это выявить.

Здесь очень много разновидностей, в том числе прогененозная экзема.

Самое важное — не пропустить чесотку. Есть особые проявления чесотки:

• ночной зуд,
• нестерпимые поражения в области кистей,
• в семье могут быть схожие проявления.

Необходимо провести микроскопическое исследование на чесоточного клеща для подтверждения диагноза

Существуют особые разновидности, которые дифференцируют с заболеваниями, связанными патогенезом.

Например, при микробной экземе с учётом флоры нужно исключить стрептодермию и некоторые другие заболевания. А при экземе сосков проводят дифдиагностику с чесоткой и с болезнью Педжета.

Более подробно о видах и клинических случаях экземы смотрите в видеолекции экспертов.