Как избежать ошибки при выборе стратегии лечения фибрилляции предсердий

О сложных клинических ситуациях нарушениях ритма и проводимости сердца, как избежать ошибки при таких случаях и помочь пациентам без дальнейших осложнений, рассказали Алексей Владимирович Тарасов, д.м.н., врач-аритмолог, зав. отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, и Анна Александровна Чернова, д.м.н.,  врач-кардиолог, профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, руководитель отдела науки и инноваций ФСНКЦ ФМБА России.

Эксперты обсудили разные клинические фенотипы, когда нарушение сердечного ритма обусловлено различными коморбидными состояниями, дали рекомендации по лечению сердечной недостаточности, разобрав клинические случаи, а также методики хирургического вмешательства и алгоритмы медикаментозной терапии.

Актуальность

Такое типоведение пациентов с акцентом на выявление факторов риска, которые провоцируют нарушение сердечного ритма и проводимости и фибрилляцию предсердий является сейчас приоритетным.

Сегодня это актуальная проблема современной кардиологии и аритмологии.

Как избежать ошибки при выборе стратегии лечения фибрилляции предсердий

Классификация фибрилляции предсердий

Пароксизмальная форма - приступы длятся до 7 дней. Если к врачу приходит пациент, который 6 дней “мерцает”, - это пароксизм.

Персистирующая форма — более 7 дней.

Это очень важно, поскольку это абсолютно разные механизмы, пациенты и разные подходы.

Что такое пароксизм фибрилляции предсердия?

Известно, что раньше было четко сказано 30 секунд и более считать пароксизмом. Но европейские коллеги в 2024 году от этой цифры ушли и все запутались:

• кто-то считает 10 секунд,
• кто-то в совокупности плюсует.

Возникает ряд недопониманий. В европейских рекомендаций четко сказано, что период времени, необходимый для постановки диагноза по данным методов мониторирования сердечного ритма, четко неопределённый, надо проводить исследования.

И внесли в графу пробелы доказательной базы, что эти 30 секунд требуют валидации.

Эксперт с этим не согласен. Это связано с антикоагулянтными препаратами, потому что:

• кто-то уже и при 10 секундах начинает назначать,
• кто-то суммирует эти все неустойчивые пробежки,
• кто-то учитывает 30 секунд и более.

Эксперт относит себя к тем специалистам, которые считают 30 секунд непрерывно. Потому пароксизм фибрилляции предсердия всегда начинается с эктопической притермной тахикардии, и через какое-то время моментально переходит в фибрилляцию притердия.

Но по всем правилам это 30 секунд, поэтому эти 5-10 секунд мы не имеем права называть, неустойчивыми пароксизм фибрилляциями предсердий.

Важно! Пароксизм фибрилляции предсердий всё-таки 30 и более секунд.

Исследование RATE

Вопрос, который затрагивает актуальность антикоагулянтной терапии, удивляет эксперта.

В европейских рекомендациях ссылаются на крупный, уникальный так называемый RAID-регистр - это почти двухлетнее наблюдение за пациентами, у которых имплантированы все возможные девайсы: кардиостимуляторы, дефибрилляторы.

Эти приборы позволяют четко регистрировать симптомные, бессимптомные предсердные нарушения ритма. И авторы разделили их на:

• короткие, short так называемые предсердные аритмии
• длинные, long.

Короткие (до 20 секунд) они сравнили с пациентами, у которых не было параксизмов, вообще не фиксировалось, то есть не было и на этих, в том числе, девайсах ничего не регистрировалось.

Выводы

Самый главный вывод - на вероятность развития тромбоэмболических осложнений или увеличения эти короткие до 20 секунд, никаким образом не влияли по сравнению с пациентами, у которых не было вообще зарегистрированы аритмии, в том числе фибрилляция предсердий.

Важно! Эти короткие эпизоды не привели и за 2 года к прогрессированию фибрилляции предсердий.

С точки зрения эксперта, это уникальное исследование, на которое, европейцы ссылаются, но всё равно считают, что нужно это доказывать.

С 2012 года было четко определено, что пароксизм ФП это:

• 30 секунд и более,
• либо если при электрокардиограмме, ее не снимают 30 секунд, порой 10 секунд, но на электрокардиограмме от начала до конца регистрируют фибрилляцию предсердия

В таких случаях уже принимали решение в пользу антикоагулянтов или каких-то стратегий лечения.

Клинический случай

Пациент 48 лет, мужчина спортивного телосложения, бывший военный. Обратился к эксперту с дебютом фибрилляции предсердий, который случился за месяц до обращения.

На электрокардиограмме видна фибрилляция предсердий ближе к тахисистолии, комплексы узкие, т.е. QRS меньше 120 мс.

Из анамнеза пациента

В мае после праздников 2025 года (5- 6 мая) он почувствовал сердцебиение, почувствовал одышку, головокружение и обратился в стационар по месту жительства. Врачи, увидев тахисистолию фибрилляции предсердий, сделав эхо, обратили сразу внимание, что левое предсердия 5,2 на 5,8, дилатированное. Фракция выброса при этом 62, но средняя ЧЖС 139, то есть тахисистолия.

И пациенту ничего не стали делать в плане восстановления ритма. Это большая проблема - левое предсердие, у больного впервые зарегистрировано мерцание и ничего не стали делать.

Назначили ривароксабан, бета-блокаторы, сортаны, аторвастатин и т.д.

Пациент делает эхо-контроль также на мерцании, на персистировании фибрилляции предсердий. Видна дилатация левого предсердия 54 на 58, фракция выброса начинает снижаться — 42.

Уже с этим ЭКГ пациент обращается к эксперту, который рекомендует пациенту сделать МРТ сердца, чтобы понять, что первично — дилатационная кардиопатия либо тахиндуцированная кардиопатия.

После МРТ сердца ему пишут диагноз — картина по типу ДКМП с признаками некомпактного миокарда фракции выброса 20%, никаких выбросов не получено.

Пациент получает пульсунижающую терапию, подключаются сакубитрил с валсартаном, вся терапия по сердечной недостаточности. Ему делают суточный монитор ЭКГ и средняя ЧСС на такой терапии как бета-блокаторы дигоксин максимально достигает всего 99 ударов.

Среднее ЧСС — это принципиально важно у пациента с мерцанием. Нельзя, чтобы оно было больше 100. Если больше 100 — это плохо.

Более подробно о разборах клинических случаев смотрите в видеолекции экспертов.