Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР): понятие травмы, роль детского опыта, критерии клинической картины и патогенеза обсудили врачи-психиатры сети клиник доказательной медицины DocMed Анастасия Романовна Егорова и Софья Михайловна Мишакина.
Понятие КПТСР
На текущий момент это понятие есть в одной классификации- в МКБ-11. На текущий момент она не применяется на территории РФ.
КПТСР — это расстройство, которое может развиться после воздействия события или серии событий крайне угрожающего или ужасающего характера, чаще всего длительных или повторяющихся событий, от которых трудно или невозможно убежать.
В этом определении всё хорошо, кроме одного: что такое крайне угрожающие или ужасающие события? И действительно ли только они способны приводить, к КПТСР.
Понятия травмы и тяжелого опыта
Тяжёлый опыт может быть:
- кратковременный,
- длительный.
Это то, что с нами случилось: какое-то событие или серия событий. Например: насилие, предательство, абьюз и т.д.
Тяжёлый опыт сам по себе ещё не является травмой. Это только опыт, который может быть пережит, переработан и интегрирован в психику в виде понятного и последовательного нарратива.
Важно! Тяжёлый опыт может стать травмой.
Травма — это когда после события или серии событий прошло время, но само переживание в психике не интегрировалось, оно как бы замерло, то есть не превратилось в понятную цельную историю.
Соответственно возникает вопрос: только ли крайне угрожающий или ужасающий опыт способен не интегрироваться в психике и замереть?
Примеры тяжелого опыта
Например, опыт ежедневного нахождения в ситуации угрозы насилия. То есть не самого физически, допустим, совершаемого насилия или психо-эмоционального насилия, а когда постоянно проговаривают, что вот-вот, человека ждёт какая-то расправа. И человек каждый день живёт в предчувствии этой опасности и, возможно, даже в попытках её избежать. Можно ли такой опыт назвать крайне угрожающим или ужасающим?
Другой пример: длительный систематический опыт игнорирования жизненно необходимых потребностей. Например, это в большей степени касается детей, обеспечение доступа к еде, к теплу, к спокойному сну, эмоциональной привязанности, заботе, обереганию.
Является ли такой опыт сам по себе крайне угрожающим или ужасающим, когда ребёнок вынужден постоянно напоминать родителям о том, что ему холодно, что ему нужна одежда, что ему нужны деньги на какие-то карманные расходы, что он хочет есть, и что в целом ребёнок нуждается в защите, в заботе, в привязанности, в оберегании?
Еще один пример — это нахождение в обстановке угнетения, постоянного унижения, оскорбления, обесценивания директивности и при этом без применения физического насилия. Т.е. человека никто не бил, физически не угрожал, но он постоянно находился в ситуации стресса по поводу того, что он какой-то не такой, всё он делает не так, всё что-то у него не получается. То есть постоянно получал такие комментарии.
И следующий опыт — это ежедневное свидетельство чужих страданий и боли. Например, когда ребёнок или подросток, постоянно свидетельствует насилие по отношению к матери, когда маму избивают. Или опыт проживания с людьми, у которых есть тяжёлые психические расстройства, которые нестабильны, за которыми надо постоянно смотреть.
Здесь речь про взрослых людей, например, про опекунов, которые осуществляют уход за лицами с тяжёлыми психическими расстройствами.
Суммируя эти примеры, их можно привести много, можно ли сказать, что этот опыт какой-то крайне угрожающий, ужасающий, невыносимый, и т.п.? Наверное, нет.
Скорее всего, когда человек находится в таком опыте, сам по себе этот опыт, в целом, переносим. Он неприятен, труден, сложен, но в целом переносим. Не каждый тяжёлый опыт обязательно приводит к травме, но потенциально может к ней привести.
Важно! Если человек пребывал в каких-то травматичных событиях, это не означает, что у него сразу априори разовьётся КПТСР или ПТСР.
Выше были представлены примеры того, что травма может случиться по факту наличия чего-то, например, психоэмоционального насилия, физического насилия.
Может ли произойти травма по факту отсутствия чего-то?
Один из таких примеров - институциональное предательство. Это про то, что учреждения, которые должны были, например, предоставлять защиту, безопасность, заботу, теплоту, любовь, этого не сделали. Например, то, что должно было защищать, не защищает - бездействие сотрудников правоохранительных органов.
Когда женщина или девушка обращается с заявлением в полицию по поводу домашнего насилия или по поводу изнасилования, и вместо того, чтобы получить должное внимание, оберегающий подход, аккуратные слова, она ещё больше получает травму за счёт того, что её обесценивают, навешивают на нее, например, какие-то ярлыки, что она сама виновата.
Другой пример - то, что должно было помочь, навредило. Акушерское насилие — очень распространённая история, когда женщины получают психоэмоциональную послеродовую травму, потому что получали огромное количество комментариев по поводу того, что она:
- все неправильно делает,
- не такая она мать,
- не может контактировать с ребёнком,
- не получается прикладывание к груди.
Или репродуктивное насилие, когда над женщиной довлеют в отношении того, что ей пора уже рожать и т.д.
Третий пример: то, чему доверяли- предало.
Тут можно говорить, например, о таком чудовищном явлении, как инцест, когда ребёнок сталкивается с предателем со стороны самого близкого человека — это, например, родитель, опекун, того, кто несёт ответственность за этого ребёнка. И ребёнок вместо того, чтобы получить опять же защиту, тепло, безопасность, получает всё ровно наоборот:
- ощущение опасности,
- ощущение очень серьёзно сдвинутых границ.
В таком виде может существовать предательство. И здесь речь идет про то, что должно было быть что-то такое, что помогает, но получается, что человек этого не получил, и это тоже может травмировать.
Это тоже может выступать тяжёлым опытом, который впоследствии может перерасти в травму.
В примерах институционального предательства эксперт приводит детские сады, школы, работу/работодателей, учреждения ПНИ — психоневрологические интернаты, учреждения детских домов, отделения хронических больных - много примеров, где такое случается.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство — это последствие многих событий, которые человек не идентифицирует для себя как травматичное. То есть человек, скорее всего, не скажет, что в его жизни происходило что-то крайне ужасающее, угрожающее, чрезмерное и так далее. Потому что каждое из таких событий по отдельности, само по себе переносимо и не ощущается как крайний ужас.
Более подробно о том, что формирует КПТСР и ПТСР, о роли детского опыта в этом, смотрите в видеолекции экспертов.