Пациент с температурой 39°C : дифференциальный диагноз

Об алгоритме дифференциальной диагностики при лихорадках неясного генеза рассказал Илья Вадимович Егоров, д.м.н., профессор, врач-терапевт, кардиоревматолог, заведующий кафедрой семейной медицины Института интегративной семейной терапии.

Эксперт разобрал симптомы, типы лихорадок, различные виды диагностики и алгоритмы лечения в зависимости от причины патологии.

Понятия

Лихорадки неясного генеза требуют колоссальной эрудиции от клинициста.

Важно разделять два понятия: гипертермия и лихорадка.

Существуют физиологические состояния, когда температура может немного повышаться:

• при большой физической нагрузке, когда идёшь достаточно долго, в конечном итоге теплопродукция увеличивается и после больших нагрузок, переходов, температура немного выше, чем она была утром.
• если человек как следует переест, тоже может подняться температура.

Но всё это колебания на несколько десятых градуса, как правило, и не приводят к изменению самочувствия.

Важно! Разница между гипертермией и лихорадкой достаточно большая.

Гипертермия - температура повышается, при том, что организму это невыгодно. Ситуация, когда, несмотря на усилия тела по поддержанию нормальной температуры, температура повышается.

• Это может быть при феохромоцитоме, когда происходит сильный выброс катехоламинов, и на этом фоне поднимается температура.
• Такое возможно при тиреотоксикозе, когда начинается катаболизм, он идёт явно против правил, и организм пытается это каким-то образом скомпенсировать, но не всегда это случается.
• Если человек перегрелся, то в этом случае может развиться гипертермия.
• При интоксикациях, внешних отравлениях тоже возможно развитие гипертермии.

Важно! При лихорадке организм сам повышает температуру для того, чтобы справиться с каким-то патогенным фактором.

Можно выделить “три кита”, на которых стоят лихорадки в целом (с понятным происхождением и с неясным генезом):

• инфекции и инфекционно-воспалительные заболевания,
• опухолевые процессы
• ревматология.

Это различные системные заболевания.

Характеристики лихорадки

Если вас будет оценивать какой-то эксперт, вы можете использовать понятия, которые звучат обычно из уст профессионалов.

Если температура длится от нескольких часов до двух дней, ее называют эфемерной лихорадкой.

Острая лихорадка — до двух недель.

Подострая лихорадка продолжается от двух недель до 45 дней.

Хроническая лихорадка - более 45 дней.

По степени повышения

Важно! Всё то, что от 37 до 38 - лихорадкой не называется, это субфебрилитет.

При этом субфебрилитет тоже может быть неясного генеза. Стоит отметить, что дифференциальный диагноз при субфебрилитет неясного генеза иногда не очень отличается от того диагноза, который надо проводить при лихорадках. У кого-то случается так, что температурная реакция невысокая, а спектр проблем при этом может быть тем же самым.

• 38−39℃ — это умеренная лихорадка, умеренная,
• от 39 до 40℃ - высокая,
• от 40 до 41℃ — чрезмерно высокая

Существует такое понятие, как гиперпиретическое состояние - гиперперитическая лихорадка, когда температура выше 41 градуса.

В этом случае лихорадка сама по себе выступает как яркий патогенный фактор, который может вызывать:

• нарушение сознания,
• отек мозга,
• ослабление сердечной деятельности вплоть до острой сердечной недостаточности.

Критерии лихорадки неясного генеза

Сегодня о лихорадке неясного генеза говорят при температуре начиная с 38 градусов, длительностью 3 недели и более. Диагноз остается неясным после проведения обследования.

Если речь идёт о стационаре, то за три дня стационарного пребывания пациента должен быть поставлен диагноз, либо, соответственно, за три амбулаторных визита, если пациент с лихорадкой продолжает находиться дома и посещает врача или врач посещает пациента.

По мнению эксперта с этим критерием есть определённые сложности. Врачи может поставить пациенту диагноз ЛНГ через три недели, т.е. если пациент пришел после того, как три недели находился дома, или поступил в стационар на 4-5 неделе от начала повышения температуры, или обратился в поликлинику на четвёртой неделе от повышения температуры.

А что ставить, если пациент обратился через две недели высокой температуры?

Очевидного ответа нет. Ключевой симптом температура 38−39,7 уже две недели. По результатам опроса у врача не возникло предположений. Он послушал сердце, грудную клетку, легкие звучат чисто, тахикардии, шумов каких-то очевидных, которые могли бы указать на инфекционный эндокардит нет. Врач пощупал ему живот, болезненности нет, или болезненность такая, что с ней не свяжешь ничего. Дизурии нет.

Т.е. самый первый визит пациента закончился ничем, кроме того, что установлено, что он “горячий” и эта температура уже две недели.

Можно поставить диагноз неясен. Но “диагноз неясен” не особо отличается от лихорадки неясного генеза через две недели.

Теоретически врачи должны следовать правилам и критериям.

Эксперт в таком случае, скорее всего, поставит “лихорадку неясного генеза”. Потому что у пациента уже две недели температура, ему назначаются анализы, обследование. Он приходит к врачу спустя два или три дня по результатам анализов и только через несколько дней можно поставить диагноз ЛНГ.

Более подробно о дифференциальном диагнозе лихорадки неясного генеза смотрите в видеолекции эксперта.