Проблеме острого парапроктита посвящено много публикаций, и в клинических рекомендациях очень хорошо отражено состояние данной проблемы.
О видах патологии, ее диагностике и дифференциальной диагностике, а также о принципах и алгоритмах лечения рассказали Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой, и Олег Евгеньевич Башкуров, врач-колопроктолог, врач-онколог, врач-хирург, главный врач МЦ «ПроМедКлиник» (г. Нижний Новгород).
Понятие
Острый парапроктит —это острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением гнойно-воспалительного процесса.
Это гнойный очаг из-за которого пациент не может сидеть, ему больно ходить в туалет. Поэтому он обращается к врачу.
Из этого складывается диагностика и клиника, сбор жалоб, анамнезы.
Актуальность
Актуальность проблемы достаточна высока:
- в основном пациенты трудоспособного возраста, и все они хотят вылечиться достаточно быстро, менее болезненно, недорого, и отсутствием рецидива, потому что пациенты знают иногда, что острый проктит может закончиться свищом.
Согласно открытым данным свищ заднего прохода формируется в 50% случаев после перенесённого острого парапроктита.
По данным экспертам, по итогам проведенного одноцентрового исследования в городской клинической больнице №40 и в клинике эксперта количество повторных парапроктитов и формирование свищей достигало 75%.Это пациенты, которые вернулись.
Анаэробный парапроктит
Это пациенты, требующие иных диагностических и лечебных подходов, у них крайне высокая летальность. Этот вид парапроктита вызван клостридиями и отличается чрезвычайно тяжелым течением.
Патогенез
Часто можно услышать, что острый парапроктит - это воспалительный процесс, который развивается из крипты.
Но откуда воспалительный процесс пришёл в крипту? Крипта находится в межсфинктерном пространстве, куда должна попасть любая инфекция при определённых обстоятельствах. Начинается воспаление, которое может быть локальным и, скорее всего, макроскопически незаметным и обструкция анальной железы.
И здесь происходит формирование абсцесса в межсфинктерном пространстве, с транслокацией, с переходом микроорганизмов и формированием параректального процесса.
Важно! Практически всегда имеется гнойник, который распространяется из межсвинтерного пространства, из разрушенной анальной железы.
Крипта - это та самая анальная железа, которая что-то продуцирует, но даже механическое препятствие дренажа, нарушение- отек или что-то сверху прилетит, кто-то семечки любит есть, может привести к свищу. Эксперт неоднократно доставал оттуда семечку мелкую от перца, которая вентилем встала и получится переросший свищ.
Классификация
По этиологии (характеру возбудителя):
- аэробный,
- анаэробный
По локализации поражения:
- подкожный,
- подслизистый,
- межмышечный,
- седалищно-прямокишечный,
- тазово-прямокишечный,
- подковообразный.
По локализации крипты:
- передний,
- задний,
- боковой,
По характеру гнойного хода:
- интрасфинктерный,
- трансфинктерный,
- экстрасфинктерный.
Острый парапроктит
С 2018 по 2024 гг эксперты проанализировали 485 пациентов. Большинство парапроктитов были подкожные и межмышечные.
По характеру хода — преобладали трансфинтерные ходы преобладали.
Диагностика
Есть диагностика, которая затруднений не вызывает:
- наличие отёка,
- лептуация,
- явление целлюлита,
- болезненные пальпации,
- выделение слизи, гноя.
Это сбор анамнеза, визуальный осмотр.
Симптомы при этом могут быть относительно невыраженными: в туалет ходить проблемно, температура, слабость, выраженных болей нет, есть небольшой дискомфорт.
Пальцевое ректальное исследование и аноскопия нужны для того, чтобы диагностировать данные проблемы.
Болевой синдром всегда заставляет обследовать пациента. При болевом синдроме проводят пальцевое исследование, даже если очень больно- значит, нужно обезболивать этот осмотр и пальпировать: зону зубчатой линии, и возможные инфильтраты прощупывать — всё это нужно делать. Даже если у пациента так называемая анальная трещина.
Известно, что анальные трещины могут быть не трещинами, а проявлением уже осложнившимся трещиной острым парапроктитом или неполным свищом.
Дифференциальный диагноз
Часто путают с бартолинитом, с параректальными кистами, гидроденитом и такие картинки, как на рисунке выше, всегда приходят на помощь.
Диагностическая визуализация необходима при:
- Нечёткая симптоматика,
- парапроктит с нейтропенией,
- с болезнью Крона,
- у пациентов, у которых стероидная терапия проводится,
- противоопухолевая химиотерапия.
Сейчас поступает ряд пациентов, у которых на фоне химиотерапии развиваются острые парапроктиты у женщин, особенно с развитием гнойника в эректо-вагинальной перегородке.
За счет супрессии идёт транслокация микроорганизмов.
Алгоритм обследования всем хорошо знаком, но эксперты на своей практике добавляют практически всем пациентам с подозрением на острый парапроктит ультразвуковое исследование мягких тканей промежности и УЗИ прямой кишки.
Некоторые оспаривают эти позиции, но тем не менее опыт показал, что такая практика оптимальна.
И это даже не коммерческий ход - это чаще всего бесплатно, потому что надо поставить диагноз.
Критерии для определения:
- локализация,
- размеры.
Важно! При УЗИ определяют чаще, чем при пальцевом исследовании локализацию пораженной крипты и внутренние свищевые отверстия.
Лабораторная диагностика, стандартные общеклинические обследования
Мы никогда не должны забывать про контролирующие организации. Нужно проводить всем пациентам бак посев, определение чувствительности к антибиотикам. Если виден выраженный целлюлит, то с-реактивный белок, прокальцитонин. С подозрением на воспалительные заболевание кишечника пациенты обследуются на кальпротектин.
Цель врача — в первую очередь вскрыть парапроктит, цель операции — дренировать абсцесс.
Более подробно о принципах оперативного лечения, клиническом случае смотрите в видеолекции экспертов.