О том, как менялись подходы к лечению анальной трещины, о роли ботулинического токсина в терапии рассказали Михаил Юрьевич Черепенин, к.м.н., врач-хирург, врач-колопроктолог, главный врач, руководитель клиники лазерной хирургии Медицинского центра Е. Малышевой и Евгений Евгеньевич Жарков, к.м.н., врач-колопроктолог, старший научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России. Эксперты обсудили новые методики лечения патологии, а также алгоритмы их выбора.
Понятие
Определение этого заболевания, приведено в последней версии клинических рекомендаций - дефект анодермы, который сопровождается повышенным тонусом внутреннего сфинктера.
Патогенез
Патогенез: дефект, боль, спазм - порочный круг. По этому механизму развивается патогенез большинства заболеваний в медицине, это универсальный механизм, и по сути это ишемическая язва, потому она такая болезненная.
Распространенность
На самом деле анальная трещина - это очень недооцененное в социально-экономическом смысле заболевание.
По распространенности среди колопроктологических заболеваний она занимает третье место. Средний возраст пациентов - 39 лет, это молодой и наиболее трудоспособный возраст, большинство из них - 60% - женщины.
Важно! Средняя длительность нетрудоспособности после вмешательств более 15 дней.
Эволюция лечения этого заболевания с двух этих основополагающих трудов, представленных на рисунке выше. В.Н. Эктов и Н.Н. Полетов внедрили в нашу отечественную клиническую практику боковую подкожную сфинктеротомию. Это были кандидатские диссертации.
Методики лечения
Несмотря на то, что основное звено патогенеза — это спазм, ишемия, боль, но почему-то основной операцией по поводу анальной трещины до сегодняшнего дня является её иссечение.
Связано это с достаточно устоявшейся точкой зрения, что сохраняющиеся в анальном канале рубцовые изменения препятствуют капитализации трещины. С другой стороны, они ухудшают отдалённый результат, т.е. способствуют развитию рецидивов заболевания.
Эксперты оценили отдаленные результаты этой операции и пришли к заключению, что у них достаточно высокая частота рецидивов и частота недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.
Вторая устоявшаяся точка зрения, которая существует в отечественной проктологии - истечение трещин достаточно безопасная операция. Эксперт с этим не согласен. Трещина - это дефект. Лечение хронической анальной трещины при иссечении дает еще больше дефектов.
Главный посыл лечения хронической анальной трещины — это из хронической перевести её в острую, которую впоследствии нужно правильно заживить.
По мнению эксперта серьезность такого вмешательства как иссечение анальной трещины немного недооценено. Потому что если обращаться к иностранной литературе, особенно вышедшей в последнее время, они имеют весь тот же спектр осложнений, что и боковая подкожная сфинктератомия, в том числе и недостаточность анального сфинктера, и частота этого, уж как минимум не меньше, а в некоторых рандомизированных исследованиях показано, что больше. При этом уровень заживления хуже, чем после выполнения сфинктеротомии.
Альтернативные методики
В такой парадигме во всех грехах обвиняли методику релаксации и стали искать какие-то альтернативы, как убрать спазм.
Основные альтернативы представлены на рисунке выше:
- доноры оксида азота,
- блокаторы кальциевых каналов,
- ботулинический токсин.
Был проведен целый ряд исследований, где во всех случаях иссекалась анальная трещина и добавлялись методики релаксации.
Исследования
Комплексное лечение:
- нитроглицериновая мазь 0,4%,
- ботулинический токсин 10 единиц,
- ботулинический токсин 40 единиц.
По мнению эксперта исследования приведенные на рисунке выше достаточно знаковые, после которых они внедрили в свою клиническую практику ботулинический токсин (2018 год).
Сложности нитроглицерина
В случае с применением нитроглицерина возникало множество побочных эффектов, связанных именно с самим нитроглицерином, например, головные боли. Сложность вызывала и необходимость регулярного нанесения на перианальную кожу строго отмеренного количества нитроглицериновой мази. А пациенты среднего возраста 39 лет, молодые трудоспособные активные люди.
К тому же есть требования к хранению нитроглицериновой мази - она должна храниться в холодильнике.
Таким образом сложно говорить о комплаентности, приверженности к лечению.
Эти вопросы решает ботулинический токсин.
Но у этого препарата есть некоторая особенность хранения - он требует холодовой цепи.
Однако есть такой препарат “ксеомин”, который этой холодовой цепи не требует. К тому же срок годности такого вскрытого препарата 50 суток, в отличие от других видов ботулотоксина.
Сроки заживления при комплексном лечении
Эксперты обратили внимание, что после иссечения трещины рана, не заживает быстрее 60 дней.
На рисунке выше видно, что медиальное заживление находится между 50 и 55 днём. И вторая особенность, на которую обратили внимание, какой бы метод релаксации не выбирали, болевой синдром у пациентов сохраняется еще недели.
Что бы это ни было: сфинктеротомия, ботулинический токсин 40, 80 единиц, пневмодивульсия, болевой синдром сохраняется.
Это связано с тем, что основную роль здесь играет воспалительный процесс, который развивается в послеоперационной ране.
Исследование без иссечения
Другая знаковая работа - лечение хронической анальной трещины методом боковой подкожной энтеротомии без ее иссечения. То есть эксперты решили посмотреть что будет, если отказаться от иссечения анальной трещины.
Произошла реинкарнация с мазевыми формами и решили применить ГНЛ-гель нифедипин, а также попробовать повысить по той же схеме с ботулиническим токсином. То есть тоже не иссекать трещину, а дополнять только релаксацию.
Результаты
Стоит обратить внимание, если в случае иссечения трещины медиана смещена вправо в область 50-го дня. Если мы не иссекаем трещину - сфинктеротомия, либо введение ботулинического токсина, то медиана уже в районе 30-го дня.
Важно! Таким образом это позволило существенно ускорить заживление и рубцы быстрее заживают, если их не иссякать и не формировать послеоперационную рану.
Это еще раз доказывает, что в процессе заживления главную роль имеет спазм сфинктера.
Более подробно о новой методике, а также лазерной терапии и алгоритме выбора тактики лечения смотрите в видеолекции экспертов.