Артериальная гипертензия и мозг: стратегии снижения неблагоприятного прогноза

Головной мозг как орган-мишень артериальной гипертензии: влияние на когнитивные функции, сосудистые факторы риска, стадии когнитивных нарушений и актуальные рекомендации по диагностике и лечению представил Алексей Иванович Кочетков, к.м.н., доцент, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии имени академика М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Актуальность

Когда идет о связи АГ и мозге, то многие представляют себе инсульт, транзиторную-ишемическую атаку - острые, фатальные, инвалидирующие события. Их никто не исключается, они очень часто случаются.

Артериальную гипертензию называют “молчаливый убийца”, она действует очень методично и те самые первые изменения со стороны головного мозга, которые действительно развиваются в условиях неконтролируемой ситуации с артериальным давлением, нередко уходят из нашего поля зрения.

Когнитивные нарушения и АГ

Ими являются когнитивные нарушения. И это записано в действующих клинических рекомендациях.

Когнитивные нарушения прогрессируют, их не сразу можно выявить и задуматься, что они есть у пациента-гипертоника и на этапе становления нарушенного когнитивного статуса пациент начинает забывать принять очередную дозу:

• антигипертензивного,
• антикоагулянтного, если есть сопутствующая фибрилляция предсердия,
• гиполипидемического препарата и других вариантов терапии,

которая показана сложному пациенту с артериальной гипертензией.

Так воздействует артериальная гипертония на головной мозг.

Если рассматривать церебропротекцию, то прежде всего необходимо задуматься о когнитивном статусе и о том, как можно помочь такому пациенту, как можно действительно выявить и как можно активнее замедлить, а может быть, вернуть пациента на стадию назад, пока не случилось самого страшного - деменции. 

Важно! Деменция - финал, из которого нет выхода.

Когнитивные функции

Традиционно российские и зарубежные эксперты представляют когнитивный статус, когнитивное функционирование у пациента в виде определённых когнитивных доменов:

• речь,
• гнозис,
• интеллект,
• праксис,
• память,
• концентрация внимания.

Гнозис - это распознавание ощущений, поступающих от органов чувств, от прикосновения, распознавание тех или иных сложных объектов в современном мире и формирование какого-то целостного образа, целостного образа, например, о человеке, с которым пациент общается. Это не просто отдельно глаза, нос, губы, а какой-то образ формируется в голове пациента, в голове человека нормального, имеющего нормальный когнитивный статус.

Праксис — это целенаправленная деятельность. Устрашающие иллюстрации из реальной клинической практики — деменция, когда, вовремя не увидели лёгких, умеренных когнитивных нарушений, и пациент стал пациентом с тяжёлыми когнитивными расстройствами.

Пациент с деменцией лежит, но у него:

• две ноги,
• как правило, у него нет травм нижних конечностей.
• нет перелома шейки тазобедренной кости,
• других ограничивающих физически вертикализацию и движение по ровной поверхности.

Но он лежит. Как говорят неврологи "он разучивается ходить". Это и есть нарушения в домене праксиса, конечно, это далеко зашедшая ситуация.

Артериальная гипертензия — очень мощный сосудистый фактор риска, который, в первую очередь, формирует уязвимости и поражает сосудистую структуру головного мозга.

Первым страдает когнитивный домен -концентрации внимания. Он ответственный за:

• внимание,
• восприятие,
• удержание информации в кратковременной памяти,

Далее страдает домен управляющих функций - целенаправленная деятельность в повседневной жизни.

Затем начинает присоединяться домен памяти.

Внимание и управляющие функции находятся на первом месте.

Этиология когнитивных нарушений

В реальной клинической практике глобально когнитивные нарушения, которые встречаются, могут иметь широкую этиологическую структуру. Но наиболее часто для лёгких когнитивных нарушений и более тяжёлых ситуаций- умеренных когнитивных расстройств - это цереброваскулярные заболевания.

На рисунке выше представлена круговая диаграмма: когда пациент постепенно переходит из лёгких додементных в умеренные додементные и далее выходит на продвинутый уровень снижения когнитивного статуса -болезнь Альцгеймера и нейродегенерация, которая исходно, в том числе, имела сосудистый субстрат.

Дальше начинают накапливаться токсические продукты в веществе головного мозга и наступает деменция.

А исходно всё с сосудистых факторов риска начинается, одним из мощнейших и здесь, и на уровне головы является неконтролируемое артериальное давление, неконтролируемая артериальная гипертензия.

Это возраст-ассоцированный феномен и включает в себя типичные возраст ассоциированные заболевания.

Когнитивные нарушения - это тоже то состояние, которое с большой долей вероятности можно увидеть, когда пациент более возрастной 60+.

Гипертония тоже возраст-ассоциированное заболевание. И отчасти сосудистые факторы риска, которые есть у пациента.

Всё это, как снежный ком, накапливается и на определённом этапе выливается в совершенно устрашающие тенденции в когнитивном статусе.

Выше на диаграмме справа представлен тренд на увеличение распространенности додементных когнитивных нарушений.

Патофизиологические механизмы развития КН при АГ

В веществе головного мозга запускается болезнь малых сосудов, когда начинают страдать самые мелкие капилляры, самые мелкие ветви магистральной системы кровоснабжения головного мозга, сосуды микроциркуляторного русла.

Далее начинается повреждение:

• клеток гладкой мускулатуры,
• разрыв микрососудов.
• перицитов — клеток, которые обеспечивают нормальное здоровье.
• эндотелия, которые поддерживают, в том числе питание мозга.

Следом нарушается ангиогенез, перициты участвуют в образовании дополнительных сосудистых структур и происходит разряжение капиллярной сети. Это называется робикация сосудистого русла, когда на единицу вещества головного мозга приходится всё меньше и меньше капилляров.

Повреждение эндотелия — нарушение структуры гематоэнцефалического барьера глобально за счёт тех факторов риска, которые есть:

• гемодинамические (гипертония неконтролируемая),
• липидный спектр (вялотекущее воспаление, гликемия не совсем хорошая, если у пациента есть преддиабет),
• фибрилляция предсердия, которая очень тесно ассоциирована с вялотекущим воспалением.

В веществе головного мозга уже начинают формироваться последствия этих сосудистых нарушений.

Есть такое понятие, как лакунарные инфаркты - “дырка” в веществе головного мозга. Немой инфаркт, который случился, который явно открыто и остро не дал о себе знать, но это минус мозговая ткань, нейроваскулярные единицы, которые могли бы участвовать в процессе познания и в когнитивном функционировании.

Важно! Эту ткань восстановить нельзя.

Подробнее о воздействии артериальной гипертензии на головной мозг смотрите в видеолекции эксперта.