Гиперурикемия у пациентов с СД 2 типа: что необходимо учесть при выборе терапии

О многофакторном процессе управления сложным, многокомпонентным в патогенезе хроническим заболеванием как СД2 рассказал Константин Валерьевич Овсянников, к.м.н., профессор кафедры терапии МБУ ИНО ФМБА, руководитель Центра эндокринологии ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России. Эксперт подробно разобрал гиперурикемию как одно из нарушений возникающих при СД2: патогенез, риски, фенотипы, связь с ССЗ и инсулинорезистентностью, а также дал практические рекомендации по контролю и лечению заболевания.

Актуальность

Любое заболевание в частности диабет можно представить как классическую картину видения мира. Три или четыре, в зависимости от того, откуда пришло видение, слона, которые держат планету.

Этот визуальный образ позволит нам приблизиться к тому, что нужно работать сразу со всеми факторами для лучшего в конечном итоге результата:

• для улучшения качества жизни,
• увеличения продолжительности жизни пациента.

Этому мешает фрагментация - проблема, которая есть в общем здравоохранении во всем мире.

Фрагментация

Узкая специализация, когда существует большое количество глубоких знаний в разных аспектах, спектрах работы с пациентами: кардиология, эндокринология, гастроэнтерология и т.д., не позволяет посмотреть на пациента холистически, целостно. Зачастую целостный подход отсутствует:

• лечебный процесс разделяется на мелкие, порой несвязанные части,
• назначается неадекватное большое количество лекарственных препаратов, во многом концепции могут противоречить, мешать друг другу  - возникает полипрагмазия.

Все это снижает эффективность терапии в целом.

Таким образом выход в целостный холистический подход к лечению любого пациента с хроническим заболеванием должен быть в основе повседневной рутинной работы врача.

СД как целостное заболевание метаболизма

Если говорить о сахарном диабете второго типа с классическим проявлением заболевания, то он сопровождается нарушением ряда обмена веществ (метаболизма):

• углеводный обмен- гипергликемия, борьба с инсулинорезистентностью,
• нарушение липидного обмена - борьба с дислипидемией и все чаще говорят о смешанной атерогенной дислипидемии в последнее время,
• нарушение белкового и пуринового обменов - борьба и новый взгляд на гиперурикемию, особенно бессимптомную.

Когда идет речь о сахарном диабете чаще употребляется слово не “лечение” сахарного диабета, а “управление”. Оно лучше и более логично ложится в общую картину понимания того, что врач делает с пациентом, каким образом они добиваются улучшения его прогноза, воздействуя на те или иные хорошо понимаемые патогенетические аспекты.

Углеводный обмен

В целом, когда мы имеем дело с пациентом, имеющий сахарный диабет, то всем совершенно понятно, что проблема сахарного диабета- проблема высокого сахара в крови.

И про высокий сахар в крови нужно говорить пациенту так, чтобы ему было все понятно, не языком кардиоваскулярного или ренального рисков. Стоит избегать терминов, малопонятных пациенту. Иногда полезно говорить и о гликозилированном гемоглобине, как об интегративном параметре.

У пациентов с первым типом сахарного диабета можно говорить о постоянном мониторирование уровня гликемии. Стоит говорить о времени, проведенном в целевом диапазоне с теми, кто, собственно, хорошо обучен и понимает, о чем идет речь.

Важно! Гликемия является основным коммуникационным языком, который соединяет врача и пациента, когда дело касается сахарного диабета.

Глюкозоцентрическая модель

Глюкозоцентрическая модель сахарного диабета появилась достаточно давно, со времен начала девяностых годов и исследований первого и второго типов диабета, где было четко доказано, что для того чтобы улучшить прогноз пациентов с диабетом нужно снижать уровень глюкозы.

Сейчас это кажется достаточно понятным и простым, а тогда проводились большие клинические исследования, в ходе которых действительно было продемонстрировано, что хорошая компенсация углеводного обмена приводит к снижению частоты возникновения осложнений диабета и в целом существенным образом влияет на ключевые вторичные, первичные точки, кардиоваскулярные риски, смертность и т.д.

При этом эволюция понимания диабета идет дальше, появляются новые классы сахароснижающих препаратов, и появляются клинические рекомендации, в которых написано, что независимо от достижения/недостижения целевого значения гликозилированного гемоглобина, в том случае, если есть высокий риск или уже существующие, например, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания или хроническая сердечная недостаточность или хроническая болезнь почек, нужно сделать что-то другое, сменить терапию.

Таким образом, уже недостаточно иметь целевые значения гликированного гемоглобина или компенсацию, нам нужно что-то, что меняет саму структуру заболевания.

В настоящее время это называется болезнь модифицирующей терапией. Глюкозоцентрическая модель меняется на другую концепцию/парадигму:

• кардиовоскулярная центрическая концепция,
• реноцентрическая концепция т.д.

Что происходит при снижении уровня гликозилированного гемоглобина

На графике выше представлена горизонтальная кривая - стрелка, которая идет вниз с исходной точки, то есть в ходе исследования снижается уровень гликированного гемоглобина. При этом стрелка отклоняется влево-вниз, то есть оказывается влияние на общую смертность. При снижении уровня гликированного гемоглобина снижается важный параметр общей смертности.

В других исследованиях: ADVANCE, PROACTIVE -показаны зеленые пунктирные стрелки - снижается смертность. Менее достоверно на каких-то исследованиях повышается при снижении гликозилированного гемоглобина, в каких-то исследованиях, таких как ACCORD, смертность достоверно увеличивается при снижении уровня гликозилированного гемоглобина.

Важно! Эта разнонаправленность, этот кардиоваскулярный феномен дает некую запутанность: что действительно происходит по мере снижения уровня гликированного гемоглобина?

Метаболическая память

Одной из возможных причин и объяснений является то, что не учитывается фактор времени, в частности так называемая метаболическую память.

Сейчас говорят о метаболической амнезии - те годы, тот большой срок, когда пациент проводил с высокими цифрами гликированного гемоглобина, некомпенсированным заболеванием .

Это время, умноженное на уровень гликированного гемоглобина, превышающий целевой, дает пациенту, плохой конечный результат.

Более подробно о факторах риска, дислипидемии, фенотипах и развитии гиперурикемии у пациентов с СД 2 смотрите в видеолекции эксперта.