У пациента с ФП произошел инсульт. Кто виноват и что делать? Диалог кардиолога и невролога

У пациента с фибрилляцией предсердий произошёл инсульт. О том, кто виноват и что делать, о роли кардиолога и невролога в такой ситуации, а также о том, насколько часто такое происходит в клинической практике, рассуждали Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России и Михаил Сергеевич Фидлер, эксперт-аналитик отдела аналитической работы НМИЦ неврологии, ассистент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ИНН ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Актуальность

Пациентов, у которых случается фибрилляция предсердий, которые получают антикоагулянтную терапию и при этом случаются рецидивирующие инсульты, достаточно много.

На что должен обратить внимание кардиолог и терапевт?

Как должен вести врач пациента после перенесенного инсульта? Он должен основываться на клинических рекомендациях.

В 2025 году были приняты российские и евразийские клинические рекомендации по фибрилляции предсердий, в 2024 - обновлены европейские.

Фибрилляции предсердия - наиболее частое нарушение ритма, которое встречается в реальной клинической практике, и высокорисковое, именно по цереброваскулярным сердечно-сосудистым осложнениям и событиям.

Европейские кардиологи, когда принимали свои рекомендации, сказали, что количество случаев ФП неуклонно растет:

• удвоение с 2010 по 2060 год,
• растет риск смерти,
• 1−2% расходов здравоохранения, всего бюджета здравоохранения европейских стран.

Антикоагулянтная терапия

В течение 10 лет используются новые оральные или прямые оральные антикоагулянты. Сейчас можно сказать, что вначале было ощущение, что это очень лёгкие препараты, которые легко использовать в клинической практике и никаких проблем нет.

Действительно с ними намного эффективнее:

• профилактика инсульта,
• лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений,
• упрощенное ведение пациентов,
• лечение канцер ассоциированного тромбоза и т.д.

С другой стороны, известно, что:

• некоторые препараты увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений,
• необходимо менять дозу при высокой или низкой экстремальной массе тела.
• межлекарственные взаимодействия: некоторые препараты нужно обязательно отслеживать.

Вывод: проблемы управления антикоагулянтной терапией есть.

Клинический случай

Обычный пациент, который обратился в клинику.

В анамнезе:

• ишемический инсульт, неустановленный подтип по TOAST,
• фоновая гипертоническая болезнь
• атеросклероз,
• длительная гипертония с эпизодическим/нерегулярным приемом антигипертензивных препаратов,
• статины назначались, но он их не принимал, потому что боялся побочных эффектов.

Изучение документации

Это классический пациент с плохим комплаенсом, который приходит с запросом “что мне делать, как регулировать мою терапию?”.

При изучении его медицинской документации видно, что в тот период, когда у него был инсульт, были обнаружены атеросклеротические бляшки с неровным контуром. При этом не установлены патогенетические подтипы.

Холтерское мониторирование ЭКГ: нет ФП, но практически 2 500 наджелудочковых экстрасистол.

Кардиолог понимает, что это нелеченный гипертоник с ремоделированием, с дилатацией левого предсердия. Неустановленный подтип по TOAST.

Важно! Эти суправентрикулярные наджелудочковые экстрасистолы могут быть предтечей ФП, а может быть и были эпизоды фибрилляции предсердия.

У терапевта-кардиолога должен возникнуть закономерные вопросы:

• как в такой ситуации максимально предупредить повторное НМК?
• какой тип НМК может быть у пациента?
• как планировать терапевтические стратегии?
• какую медикаментозную терапию?

Основные направления вторичной профилактики

• Антигипертензивная терапия,
• Гиполипидемическая терапия,
• Коррекция других факторов риска, например, гликемия, физическая активность, диабет и т.д..
• Антитромботическую терапию нельзя просто так назначить, нужно подтвердить диагноз “фибрилляции предсердия”.

Последняя позиция из рисунка выше пациенту не показана, у него стеноз 25−35%.

Каким может быть инсульт?

Есть ишемический инсульт в анамнезе: лакунарный или не лакунарный? У пациента может быть лакунарный, потому что он гипертоник, не компенсировал артериальную гипертензию, то есть в целевых значениях практически его показатели давления не находились, может быть проблема перфорантных артерий.

Может быть кардиоэмболический инсульт? Если он гипертоник с многолетним стажем, ремоделированием, с делиотацией левой предсердия, уже практически с 3000 суправентрикулярных экстрасистол, то может.

Атеротромбический - видны с неровным контуром бляшки, то есть теоретически может быть любой тип.

Терапевты-кардиологи должны задать себе вопросы и поискать другие причины.

Можно сделать:

• пролонгированное холтерское мониторирование ЭКГ,
• пролонгированную телеметрию,
• чреспищеводную эхокардиографию: можно найти шунт, парадоксальную эмболию, атеромы, другие аорты.

Работы 10-летней давности говорили, что при криптогенном инсульте можно поставить петли-регистраторы ЭКГ, и через 4 недели 15% демонстрируют фибрилляцию предсердия - причина инсульта.

Но сегодня это не так просто. Действительно, частота обнаружения ФП, если поставить петлевый регистратор на 6 месяцев, составляет 9%. При амбулаторной телеметрии выяление до 25% пациентов.

В последней работе 2024 года, фибрилляция предсердия, выявленная после инсульта -до инсульта не знали о ней, что это имеет значение для того инсульта, который произошел.

Оказалось, что если была уже известная фибрилляция предсердия до инсульта, то это колоссальный фактор риска текущего инсульта.

Если увидеть фибрилляцию просто на прикроватном мониторе, то это тоже очень высокий риск, но если даже у пациента с произошедшим инсультом начали её активно искать: короткий мониторинг 7 дней или пролонгированный мониторинг, то риск, вклад этой фибрилляции в инсульт всё меньше и меньше.

Важно! Речь идет о том, что имеет значение бремя фибрилляции, не просто короткий эпизод, который увидели на пролонгированном мониторинге.

Более подробно об алгоритмах помощи пациенту с ФП и инсультом смотрите в видеолекции экспертов.