Респираторная патология в амбулаторной практике: советы оториноларинголога и пульмонолога

Боль в горле, кашель, заложенность носа - распространенные респираторные патологии. О том, как правильно их дифференцировать, диагностировать, а главное - лечить, рассказали Елена Владимировна Чекалдина, к.м.н., врач-оториноларинголог сети клиник доказательной медицины DocMed и Наталья Анатольевна Царева, к.м.н., доцент кафедры пульмонологии ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующая лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА.

Эксперты подробно обсудили методики дифференциальной диагностики и алгоритмы лечения заболеваний в зависимости от их первопричины, а также ответили на прикладные вопросы слушателей.

Актуальность

Респираторная патология в амбулаторной практике широко распространена, а также часто пересекается по симптоматике между компетенциями терапевта, пульмонолога, аллерголога и оториноларинголога.

Цель взаимодействия специалистов разных специальностей — не разделять пациентов, а научиться эффективно сотрудничать для быстрой, точной диагностики, избегая полипрагмазии и затяжных хождений по кругу со стороны пациента.

Основной принцип — инфекция не знает анатомических границ. Часто в практике оториноларинголога риносинусит сочетается не только с фарингитом и отитом, который является его полем деятельности, но и с трахеитом, бронхитом.

Зоны серой диагностики

Часто мы сталкиваемся с хронической и длительной заложенностью носа.

Это может быть:

• аллергический ринит, которым будут заниматься аллергологи,
• неаллергический, вазомоторный ринит.

Зачастую терапевты сталкиваются с таким заболеванием, как медикаментозный ринит, когда пациенты из-за хронической заложенности носа постоянно используют деконгестанты.

Очень важно при неэффективности консервативной терапии отправлять к оториноларингологу для того, чтобы исключать структурные причины: искривление перегородки носа. Тогда нужна не просто консервативная терапия, нужно решать вопрос о хирургическом лечении.

Боль в горле чаще всего - вирусная инфекция: острый фарингит, острый тонзиллит. Но также не стоит забывать и о специфических фарингитах: из бактериальных инфекций — это стрептококковый тонзиллит, тонзиллофарингит, инфекционный мононуклеоз. Ими в свою очередь, чаще занимаются именно терапевты, а не оториноларингологи.

Важно! Необходимо направлять к ЛОР-врачу, когда вы подозреваете паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс.

Существует более 500 причин хронической боли в горле, и, безусловно, оториноларинголог не может с этим справиться самостоятельно.

Существует две немаловажные причины на пересечении специальностей: лор, гастроэнтеролог, пульмонолог:

• постназальный затек,
• ларингофарентгенальный рефлюкс.

Основные заболевания носа

Острый риносинусит

Со стороны как лор-врача одно из самых частых заболеваний на приёме — это острый ринит и острый риносинусит, который проявляется заложенностью носа, выделениями из носа различного характера.

Считается, что по цвету отделяемого мы не можем принимать решение о терапии, потому что, в частности, какое-то слизистое-гнойное отделяемое может быть реакцией слизистой оболочки на вирусную инфекцию и не будет требовать применения системных антибиотиков.

Когда у пациента появляются жалобы на:

• боль в области лица,
• давление,
• выраженное снижение обоняния.
• вроде бы нос дышит, но ощущения, что он дышит- нет,
• не помогают сосудосуживающие средства,

в этой ситуации больше думают в сторону бактериальной инфекции.

Но не каждую бактериальную инфекцию надо лечить системными антибиотиками, потому что лёгкое течение бактериальной инфекции является самокупирующимся состоянием.

Считается, что острый риносинусит — это клинический диагноз. Врачи основываются на симптомах и длительности заболевания. Зачастую для того, чтобы принять решение о тактике ведения пациента, даже не нужна ни риноскопическая картина, ни данные эндоскопического исследования.

Изменения на рентгенографии и компьютерной томографии чаще нужны для оценки острый это процесс или хронический, потому что что бы врачи ни увидели на этом исследовании это не будет влиять, в начальном периоде на тактику.

На рисунке выше представлено множество эндоскопических картинок. Эксперт всегда говорить, что если есть возможность посмотреть пациента с помощью эндоскопа, это надо делать.

Потому что, глядя только в передние отделы полости носа, даже при очень качественной анемизации полости носа взрослым, не всегда удаётся качественно просмотреть средний носовой ход или носоглотку.

Если даже вам удастся просмотреть средний носовой ход и увидеть полоску гнойного отделяемого, это будет свидетельствовать о воспалении верхнечелюстной пазухи клеток решетчатого лабиринта передних, лобной пазухи.

Гнойное отделяемое в задних отделах, которое не всегда можно увидеть в виде стекания по задней стенке глотки, будет свидетельствовать о заболевании в той же самой клиновидной пазухе или задних клеток решетчатого лабиринта. Совершенно невозможно по передней риноскопии это понять.

И вопрос: стоит ли это понимать, если мы будем основываться именно на длительности симптомов и клинической картине.

Различия вирусного и бактериального синусита

На основании симптомов можно принять решение в сторону системной антибактериальной терапии или продолжения местного лечения. Оценивают по интенсивности симптомов и их длительности.

Важно! Если видно, что симптомы к пятому, седьмому, десятому дню постоянно стихают, то это вирусный или лёгкий бактериальный синусит, который лечат местными средствами симптоматически.

Если наблюдается второе ухудшение симптомов, в этом случае мы можно, например, назначить общий анализ крови для того, чтобы отдифференцировать две последовательные вирусные инфекции, либо уже какое-то бактериальное осложнение, которое может требовать системных антибиотиков.

Действительно бывают две последовательные вирусные инфекции, особенно если речь идет о детях, подростках.

Цель лечения

Цель лечения — это иллюминация гнойного очага в пазухе. Хороший отток из пазухи позволяет организму самостоятельно справиться с инфекцией. То есть мы проводим симптоматическую терапию для того, чтобы восстановить проходимость соустий. Промывания, все различные местные средства, помогают слизистой оболочке полости носа нормализовать функцию мукоцилиарного аппарата и самокупировать это заболевание.

Если присутствует лихорадка, хотя у взрослых она бывает довольно редко, если брать какое-то тяжёлое течение, то безусловно, назначается обезболивающая, жаропонижающая терапия.

Боль в лице, головная боль может быть как на фоне поражения лобной пазухи, так и на фоне общей интоксикации. Их купируют нестероидными противовоспалительными средствами и парацетамолом.

Считается, что основное лечение как ринита, так и риносинусита — ирригационная терапия. Это не просто очищение слизистой оболочки и помощь ей в избавлении от различных бактерий, токсинов. Это в какой-то степени терапия, которая позволяет уменьшить необходимость деконгестантов и профилактировать их побочные эффекты и развитие медикаментозной зависимости.

Более подробно о видах патологий, их диагностике и алгоритмах лечения смотрите в видеолекции экспертов.