Преемственность в ведении пациентов с ишемическим инсультом: от острой фазы к долгосрочной реабилитации

О преемственности ведения пациентов с ишемическим инсультом — от острой стадии до долгосрочной реабилитации рассказали Мешкова Кетевана Сергеевна, к.м.н, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского научно-исследовательского медицинского университета, и Андрей Юрьевич Суворов, к.м.н., доцент, ученый секретарь ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России, доцент кафедры медицинской реабилитации ИНН ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Эксперты разобрали механизмы восстановления, стратегии и основные направления реабилитации.

Актуальность

Если посмотреть на оказание помощи пациентам в остром периоде, то существует не много доказанных способов, которые эффективно влияют на исходы ишемического инсульта и инсульта в целом, такие как: летальность, смертность и инвалидизация.

Среди наиболее доказанных методов, с очень высоким уровнем доказательности уровень 1А - ранняя реабилитация, а так же:

• госпитализация пациентов в специализированное отделение,
• раннее назначение антиагрегантной терапии,
• вторичная профилактика,
• системный тромболизис (используют именно при ишемическом инсульте).

Но если использование тромболизиса всё-таки имеет некоторые ограничения в связи с необходимостью использования его в очень ограниченный период времени после инсульта, то ранняя реабилитация открывает очень широкие возможности для восстановления пациентов.

По результатам больших мета-анализов видно, что раннее вмешательства гораздо эффективнее, чем позднее.

Более того, сочетание ранней реабилитации с ранним реабилитационным уходом будет влиять на качество жизни пациентов с двигательными расстройствами, в частности, с гемиплегией. И это также будет очень положительно коррелировать с дальнейшей долгосрочной смертностью пациентов.

Поэтому очень важно начинать реабилитационное вмешательство как можно раньше.

Много работ в своё время были посвящены тому, в какие сроки интервенции будут максимально эффективны.

Правила восстановления

Патофизиологические изменения, которые происходят в организме после острой ишемии мозга указывают на то, что уровень максимального восстановления наблюдается в течение первых трех месяцев, когда можно получить очень хорошие клинические результаты по исходам.

В дальнейшем состояние несколько стабилизируется, но тем не менее улучшение может продолжаться на протяжении и года, и двух, и трёх, и пяти лет.

Важно! Но первые три месяца являются достаточно критичными в отношении межреабилитационных вмешательств.

Именно поэтому нормативные документы указывают на то, что реабилитационные вмешательства должны начинаться не позднее 48 часов от момента поступления пациента в стационар.

Эта норма прописана в клинических рекомендациях по ишемическому инсульту и транзиторным ишемическим атакам.

Коллеги-нейрохирурги не отстают в этом и в рекомендациях по геморрагическому инсульту они также указывают на необходимость ранней реабилитационной интервенции в соответствии с принципами оказания помощи больным с неврологическим и нейрохирургическим профилем.

Что важно при выборе реабилитационных стратегий

Есть два стратегических пути, по которым можно пойти с точки зрения патофизиологии процессов и процессов нейропластичности:

• Можно постараться максимально восстановить утраченные функции, такие как: движение, речь, когнитивные функции. В этой ситуации нужно опираться на функции структуры, согласно международной классификации функционирования, и использовать все возможности нейропластичности и нейрорепарации.
• Если не удаётся максимально восстановить утраченные функции, нужно стараться восстанавливать максимально активность пациентов в основных и вспомогательных видах деятельности и ориентироваться на те задачи, которые должен решать пациент в своей повседневной жизни. И тогда говорить об “ограничении активности” или, напротив, возможности выполнения каких-то действий.

Нужно ли в моменте, когда врач начинает реабилитационное мероприятие, сразу определиться, по какому пути именно он пойдёт?

Возможно, да, но в дальнейшем, по мере того как будет протекать восстановление пациентов возможна коррекция этих стратегий и, соответственно, использование двух вариантов на определённом промежутке ведения пациента и в течение острого периода, и дальше в раннем восстановительном периоде.

Целью лечения пациентов после инсультов становится повторное обретение тех навыков, восстановление навыков, которые были утрачены или глобально нарушены.

И здесь очень важно понять:

• Каким образом нужно обеспечить перенос навыков, которые были получены пациентов в одном контексте на другой.
• Можно ли упрощать задачу, пойти по более сложному пути или наоборот упростить её?
• Каким образом можно вообще стимулировать нейропластичность, которая лежит в основе повторного обретения навыков, повторного обучения пациента, который раньше совершенно спокойно выполнял те или иные действия, как профессиональные, так и повседневные.

В этом очень хорошо помогают задачи и цели, которые стоят перед нами в различных периодах восстановления пациентов.

Роль невролога

С точки зрения невролога, который будет помогать реабилитологам восстанавливать пациентов акцентируясь не только на базисной терапии, на вторичной профилактике инсульта, но и на медикаментозной поддержке реабилитации, очень важно понять, какую позицию он занимает и где его место в этой системе реабилитации.

Необходимо:

• определять тактику, в том числе и лечебной лекарственной терапии, которая поможет повышать пластичность мозга, стабилизировать вновь сформированные функциональные связи, которые были наработаны с помощью тренинга (физический или когнитивный),
• использовать возможности пластического статуса мозга с применением современных методов нейровизуализации.

Наше понимание того, каким образом организм, головной мозг, в частности, способен перестраивать свои структуры, нейрональные связи, функциональные системы в ответ на такое повреждение, как ишемия, острая ишемия основывается на различных учениях.

В учениях о функциональных системах, о представлении организации движения, каким образом выстраивается движение, регулируются те или иные функции: когнитивные, двигательные, чувствительные.

Терминология

Говоря о восстановлении пациентов после инсульта, очень часто используют такие термины, как:

• нейрогенез,
• нейропластичность.

Нейрогенез - это процесс, когда из клеток предшественников нервных стволовых и прогениторных клеток формируются новые нейроны. и не только нейроны, в отношении мы говорим нейрогенеза.

Нейропластичность — это процесс, который помогает мозгу реорганизовываться путём формирования новых нейрональных связей. И нейропластичность протекает на всём протяжении нашей жизни.

Нейрорегенерация — это восстановление клеток поврежденной нервной ткани, когда создаются новые нейроны, аксоны, миелины, синопсы и глиальные клетки.

Сочетание этих механизмов помогает восстанавливать пациентов.

Более подробно о механизмах, стратегиях восстановления смотрите в видеолекции экспертов.