О достаточно редко обсуждаемом спектре патологии вопреки частой встречаемости - нарушении дыхания во сне у детей, рассказал Дмитрий Петрович Поляков, к.м.н., врач-оториноларинголог, хирург, врач высшей категории, заведующий отделением детской ЛОР-патологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России.
Эксперт разобрал виды нарушений детского сна, особенности диагностики, лечения в зависимости от причин и уделил особое внимание синдрому обструктивного апноэ сна.
Актуальность
Значимую часть своей жизни человек проводит во сне и зачастую без активных вопросов врачей, активного сбора анамнеза родители, ну и сами дети, в должной мере не уделяют внимания тому, что происходит ночью. А зачастую это достаточно тяжёлая симптоматика.
Врачи крайне редко ставят такие диагнозы, как МКБ R06.83 — первичный, неосложнённый храп, который не связан с эпизодами остановок дыхания, другими нарушениями дыхания, не вызывает дефрагментации сна дневной сонливости, которые характерны для синдрома обструктивного апноэ сна и G47.3 - СОАС.
СОАС - диагноз, который редко звучит не только в качестве основного и кодируемого в соответствии с международной классификацией болезни, а даже вспомогательного, хотя распространённость этого заболевания достаточно высока.
Синдром Ундины
Германское народное сказание про известного персонажа, по имени Ундина, средневековый рассказ «На германских землях», который говорит о русалке Ундине, которая влюбилась в рыцаря Лоуренса.
Эта любовь была взаимна, и зная о том, что, родив ребёнка, она потеряет бессмертие русалка Ундина, пошла на это. На венчальном алтаре рыцарь поклялся ей в верности таким образом: “дыхание каждого моего утреннего пробуждения будет залогом любви и верности тебе”. Год спустя Ундина родила ему сына, тем самым потеряла бессмертие - из русалки превратилась в обычную земную женщину.
Шли годы, она старела, муж стал терять к ней интерес. В один прекрасный день женщина застала её в объятиях другой, более молодой дамы. Убитая горем русалка прокляла Лоуренса с такими словами: «Ты поклялся мне своим утренним дыханием! Так знай - пока ты бодрствуешь, оно будет при тебе, но как только ты уснёшь, дыхание покинет твоё тело, и ты умрёшь».
На основе этого германского сказания сформировался диагноз синдром ундины.
На самом деле он характеризует такое редкое состояние, как врождённый синдром центральной гиповентиляции во сне, но в более широком своем понимании любая младенческая смерть во сне называется синдромом Ундины.
Звуковая семиотика поражения дыхательных путей
Врачи прекрасно знаю характеристики дыхания, которые слышат в фонендоскоп, но прежде всего это знают педиатры. Отоларингологи, к сожалению, редко владеют фонендоскопом. Тем не менее, ряд звуков можно слышать дистанционно.
Эту терминологию достаточно редко используют и эксперт опирается на учебник по хирургии дыхательных путей у детей Филиппа Мунье из Лазанны Швейцарии.
На рисунке выше разными цветами распределены отделы дыхательного тракта- голубым, красным и жёлтым.
В соответствии с локализацией источника звукового эффекта выделяют:
- стридор (Stridor)
- вызинг (Wheezing)
- стертор (Stertor).
Стридор
Стридор- это грубый респираторный звук, обусловленный турбулентным потоком воздуха. Прежде всего, это преддверие гортани, голосовой отдел гортани и подголосовой отдел гортани, чему соответствуют фазы стридора. Он может быть:
- инспираторный,
- экспиранторный,
- двухфазный,
это соответствует топике поражения.
Самые частые причины стридора в острой педиатрии — это синдром подскладочного ларингита или крупа, или то, что называется ложный круп.
Самой частой причиной экспираторного стридора у маленьких детей является врождённая ларингамоляция, некие микроаномалии развития гортани, которое можно охарактеризовать, как воркование голубей или мурлыканье кошки на вдохе.
Важно! Зачастую диагноз ларингомаляция отождествляют с якобы диагнозом врождённый стридор - это ошибочно.
Вызинг
Wheezing (вызинг) - дистальный респираторный звук.Педиатры знают, что такое вызинг в фонендоскопе. Это свистящий звук, прежде всего на выдохе, характеризующийся бронхообструкцией. Это мелкие бронхи, бронхилы. Звуковой эквивалент бронхообструктивного синдрома.
Существует дистанционный вызинг - это экспираторные звуки, которые рождаются начиная от грудного отдела трохеи в крупных бронхах, и их причинами могут быть:
- трахиобронхомаляция,
- инородные тела,
- внешняя сосудистая компрессия аномальными сосудами
- врождённые пороки развития интраторакальных сосудов
- стеноз трахеи, который формируется за счёт турбулентного потока воздуха, проходящего через суженные, терминальные отделы дыхательных путей небольшого диаметра.
Стертор
Этим термином можно пользоваться, хотя нет ни одного отечественного источника и русскоязычного учебника, в котором эксперт бы этот термин слышал. Хотя зарубежные коллеги широко им пользуются.
Стертор — это низкочастотные инспираторные колебания, храп, который возникает вследствие орофарингеальной, назофарингеальной обструкции. У детей чаще всего это связано с адентонзиллярной гиперплазией, с увеличением аденоидов небных миндалин.
У взрослых, храпящих людей, как правило, это:
- увеличение корня языка,
- увеличение объема парофарингальной клетчатки и клетчатки шеи,
- глоссоптоз,
- ортодонтические изменения,
- ретрогнатия,
- микрогнатия,
- объёмное образование глотки и т.д.
В видео представлен молодой человек, с синдромальной формой краниостеноза - тяжёлая, врождённая, генетически детерминированная патология черепно-челюстно-лицевой области, у которого собран весь спектр звуков и эффектов:
- храп
- стертор,
- эпизоды остановок дыхания.
Распределение пациентов по возрасту
“Сопение” у младенца
Многие родители, особенно, у которых первый ребёнок, приходят беспокойно к доктору и говорят: «Вот он сопит, похрапывает, нормально ли это?»
В некоторых пределах это действительно является нормой. И, на взгляд эксперта, с эволюционной точки зрения, это даже полезно, когда неопытная мама слышит, как дышит её ребёнок, потому что действительно могут быть какие-то критические респираторные события.
Важно! Это не должно вызывать дыхательной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома новорождённых и т.д.
Патологии
Если это переходит рамки разумного и приводит к дыхательной недостаточности, то у младенцев, у новорождённых детей с такой симптоматикой нужно искать следующие патологии.
Врождённый стеноз хоан, когда есть неполная непроходимость. Это не некий умозрительный диагноз, он абсолютно математически подтверждается измерениями на мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух, по ширине хоана, ширине заднего края сошника.
Более редкий диагноз, который по мнению эксперта, проглядывается в 100% случаев, и в референсном центре по оказанию телемедицинских консультаций по профилю отоларингологии, таких детей дистанционно видят, как минимум, человек пять с непоставленными диагнозами из разных регионов.
Стеноз не на выходе из носа, где хоана, а на входе грушевидной апертуры - вход в череп, отверстие носа. Этот диагноз ставится на основании определённых измерений: ширина грушевидной апертуры у доношенного новорожденного должна составлять 11 и более миллиметров.
На рисунке выше на снимке представлена ширина 7 мм. Если выполнять 3D-реконструкцию, как правило, получается история, как на рисунке ниже.
Этот диагноз подтверждается подозрением на него и в подавляющем большинстве случаев двумя признаками.
- Первый и наиболее яркий, который не видят рентгенологии отоларингологи, в силу того, что редко сталкиваются с такой патологией, - так называемый мегамоноэнцизер.
На снимке выше видно, что у пациента есть зачаток единственного резца — это коренной зуб. Зачаток такого большого мегамоноинцизора-лопатообразный срединный резец. Это подтверждает синдромальную форму врождённого стеноза грушевидной апертуры. Если размер грушевидной апертуры у новорождённого менее 7 мм, то это требует достаточно тяжёлого объёмного хирургического лечения.
- Второй симптом, который надо искать и такому пациенту надо назначить нейросонографию.
На УЗИ хорошо видна голопрозэнцефалия — отсутствие срединной межполушарной борозды. С точки зрения неврологов это не влияет негативно на будущий когнитивный статус пациентов, но у них нет разделения на правую и левую долю.
Если пациент ответил утвердительно: «Да, мой ребёнок храпит», то следующим вопросом будет “Когда это происходит?”. Постоянное ли это явление. Критерием постоянности является наличие таких явлений вне простудного заболевания, более месяца, три или более ночей в неделю.
Более подробно о диагностике и лечении нарушений дыхания во сне у детей смотрите в видеолекции эксперта.