Клинический разбор, посвященный самому трудному диагнозу в клинике внутренних болезней — лихорадке неясного генеза, представили Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Лейли Бегенчевна Ахмедярова, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Московского медицинского университета «Реавиз», зав. отделением терапии больницы Центросоюза РФ и Галина Михайловна Тарасова, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории тромбовоспаления ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой.
Эксперты подробно разобрали клинический случай, методики и трудности диагностики, симптомы и алгоритмы лечения.
Клинический случай
Жалобы
На больницу Центросоюза поступила женщина 62 лет, со следующими жалобами:
- ежедневное повышение температуры тела до 38−38,3 в последние 3 месяца, возникающее преимущественно в послеобеденное время.
- прогрессирующая общая слабость,
- повышенная утомляемость,
- кожный зуд,
- обильное ночное потоотделение,
- снижение массы тела примерно на 10 кг за последние 3 месяца,
- боль при пальпации в затылочной области справа.
Анамнез
Из сопутствующих заболеваний у пациентки: гипертоническая болезнь, ожирение, желчекаменные болезни вне обострения.
В анамнезе обращает на себя внимание наследственность — у матери был рак прямой кишки, отец умер от цирроза печени, предположительно гепатит B, но точно неизвестно.
Брат умер от рака поджелудочной железы.
Пациентка получала постоянно двойную антигипертензивную терапию телмисартан, амлодипин и аторвастин.
Длительный стаж курения около 35 лет.
История заболевания
Из-за эпиданамнеза известно, что накануне заболевания с января по апрель пациентка проживала в Крыму. Заболевание началось в марте с выраженной слабостью, недомоганием, лихорадки до 39 и выраженного озноба.
Пациентка по профессии- медсестра, поэтому самостоятельно сдавала анализы, в которых отмечалось повышение лейкоцитоза, с реактивного белка. Лечилась антибактериальными препаратами и самостоятельно, с её слов, применяла гормональные препараты, на фоне которых отмечала некоторое улучшение самочувствия. Однако в апреле вновь появилась лихорадка до 38,6.
Пациентка продолжала лечиться симптоматически, состояние не улучшилось и во второй половине апреля она вернулась в Москву с той же лихорадкой до 38,6. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи и пациентку госпитализировали в инфекционную больницу, где она находилась на обследовании в течение недели.
Важно! Инфекционный генез лихорадки был исключен и с рекомендациями для дальнейшего обследования она была выписана.
В июне поступила к экспертам для дальнейшего обследования.
На рисунке выше представлена визуальная температурная кривая пациентки, указано, как прогрессировали жалобы, слабость, утомляемость. С июня месяца появилась боль в затылочной области, с мая месяца нарастал кожный зуд.
Осмотр при госпитализации
При осмотре состояние пациентки было установлено как средней степени тяжести стабильное, повышенного питания, обращали на себя внимание следы расчесов на верхних и нижних конечностей. При пальпации лимфоузлов пальпировались затылочные справа и переднешейные справа и слева, безболезненно при пальпации. Температура тела была 37,1, пациентка повышенного питания.
При оценке костно-мышечной системы, системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, значимых патологических изменений выявлено не было. При оценке системы пищеварения, системы мочеотделения также без значимых находок.
Пациентке был установлен предварительный диагноз — лихорадка неясного генеза, лимфопролиферативное заболевание под вопросом.
Почему было поставлено лимфопролиферативное заболевание?
Подобная клиника: лихорадка, проливные поты, кожный зуд — это характерно для лимфопролиферативного синдрома, при этом пальпировали вроде как измененные лимфоузлы шейной группы, поэтому это предположение было вынесено в предварительный диагноз.
Что такое лихорадка?
Патогенез
Лихорадка - это типовой патологический процесс повышения температуры тела вследствие изменения механизма второго регуляции - пирогенные вещества. Пирогены, эндогены, как правило, интерлейкины продуцируются макрофагами, моноцитами, нейтрофилами.
Это ответ на микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, эндотоксины, продукты клеточного распада.
Степени лихорадки
Важно! Традиционно температура измеряется в подмышечной впадине, но если измерять в полости рта или прямой кишке, то цифры будут другие другие, нужно об этом помнить.
Типы температурных кривых
Кривые бывают:
- постоянная,
- послабляющая,
- перемежающаяся,
- гектическая.
Вспоминая пропедевтику внутренних болезней, бывает извращенная, когда утренняя температура выше вечерней.
Бывает:
- атипическая, без каких-то закономерностей,
- возвратная,
- волнообразная.
У пациентки была неправильная, типическая, никаких закономерностей лихорадки не было.
Лихорадка неясного генеза
Впервые термин был введен в клиническую практику в 1961 году, и определение было такое — лихорадка выше 38,3, которая сохраняется без диагноза в течение трех недель, несмотря на одну неделю обследования в больнице.
В 1991 году изменилось определение, и сейчас критериями лихорадки неясного генеза являются:
- повышение температуры тела более 38,3,
- длительность более трех недель или множественные лихорадочные эпизоды в течение трех недель и более,
- проведение рутинного обследования и неясность диагноза после рутинного обследования,
- три амбулаторных приема или три дня дневного обследования в стационаре.
Пациентка абсолютно подходила под эти критерии, поэтому был выставлен диагноз лихорадки неясного генеза.
Когда выставляют диагноз клинический предварительный лихорадка неясного генеза, нужно понимать, что есть разные категории заболеваний, которые нужно включать в диагностический поиск.
- инфекционные заболевания,
- опухолевые, лимфопролиферативные стоят на первом месте,
- иммуновоспалительные заболевания,
- редкие лихорадки, заболевания, связанные с определенным географическим ареалом,
- лихорадка, лекарственная лихорадка, гипертиреоз.
Причины лихорадки
По результатам исследования причин лихорадки, в итоге:
- 40%- инфекции,
- 20% - онкология,
- 20% - системные васкулиты
- 10% - прочие более редкие причины.
- 10% - без диагноза.
Более подробно разбор данного клинического случая, то, каким же был окончательный диагноз, смотрите в видеолекции экспертов.